Form Pernyataan Keberatan

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

Form Keberatan

Isikan Data Diri dengan Lengkap

Desa Plosowangi

Jln Raya Tersono - Sukorejo Km 4, Kecamatan Tersono, Kabupaten Batang. Kode Pos 51272

I. Informasi Pengajuan Keberatan

II. Identitas Pemohon

III. Identitas Kuasa Pemohon (jika ada)

IV. Alasan Pengajuan Keberatan

V. Kasus Posisi